歯根破折した前歯のインプラント — 抜歯即時埋入・骨造成・歯ぐきを守るカスタムヒーリング（#11）

患者さまは60代の男性です。30年以上前にクラウン（被せ物）にした上の前歯（右上1番・#11）が、食事中に急にずれたような違和感を覚え、来院されました。

見た目にはほとんど変化がなくても、被せ物が動く感じや噛んだときの違和感は、被せ物の下の歯根に問題が起きているサインである場合があります。

初診時の検査では、歯の動揺（ぐらつき）はありませんでしたが、唇側の歯周ポケットが7mmあり、検査時の出血（BOP）も認めました。1本の歯の一か所だけに深いポケットがある場合、破折線に沿って細菌が入り込んだ歯根破折のサインであることがあります。

3D CT（歯科用コーンビームCT）で確認したところ、歯根が破折しており、根の前側（唇側）の骨が吸収していることがわかりました。歯根の破折線は通常の2次元のレントゲンでは写りにくいことがあるため、立体的に評価できるCTが診断に役立ちます。

歯根破折とは、歯ぐきと骨の中に埋まっている歯の根に、ひびが入ったり割れたりする状態です。根の長さ方向に縦に割れる「垂直性歯根破折」と、横方向に割れる「水平性歯根破折」があります。

割れ目が根に達すると、破折線に沿って細菌が入り込み、根の周りの骨が少しずつ吸収されていきます。初期は症状が軽いこともあり、気づかないうちに骨の吸収が進む場合があります。本症例でも、唇側の骨の吸収が認められました。

割れ方や位置によっては、接着などで歯の保存を試みる方法もあります。一方、割れ目が深く、周囲の骨が失われている場合は、抜歯が選択されることが多くなります。

本症例で抜去した歯には、被せ物の下の歯根にひび（亀裂）が入っていました（写真）。

根管治療（神経の治療）では、虫歯や歯の内部を清掃するため、残る歯質が少なくなります。さらに土台（コア・ポスト）を立てて被せ物をすることが多く、噛む力が根の一部に集中しやすくなります。こうした理由から、根管治療をした歯は、神経が残っている歯に比べて歯根破折のリスクが高いと考えられています。

公益財団法人8020推進財団の「第2回 永久歯の抜歯原因調査」（2018年）では、抜歯の主な原因のうち破折が17.8%を占め、歯周病（37.1%）、う蝕（29.2%）に次ぐ第3位でした。同報告書は、神経のある歯（有髄歯）に比べて、神経のない歯（無髄歯）で破折の割合が顕著に大きかったと報告しています。

30年以上前の被せ物は、長年にわたり噛む力を受け続けています。被せ物の歯に違和感が出たときは、早めの受診をおすすめします。

前歯1本を補う主な方法は、インプラント、ブリッジ、部分入れ歯です。ブリッジは両隣の歯を削って土台にし、連結した被せ物を装着する方法です。

本症例では、両隣の歯（隣在歯）も過去に根管治療を受けており、同様に破折リスクが高い状態でした。ブリッジにすると、失った歯の分の噛む力まで隣在歯に負担させることになり、将来、隣在歯も同じように破折する可能性が高まると考えられました。

前歯は見た目への影響が大きい部位でもあります。隣の歯に頼らず単独で支えるインプラントは、隣在歯を守りながら、歯ぐきの形まで含めた審美性の回復を目指せます。こうした理由から、インプラントを選択しました。

唇側の骨が吸収していたため、抜歯と同時に骨造成（GBR：骨補填材とメンブレンを用いて骨の再生を促す方法）を行い、同じ手術でインプラントを埋入しました（抜歯即時埋入）。

歯を抜いた後の骨は、時間とともにやせていく傾向があります。抜歯・骨造成・埋入を同時に行うことで、手術を1回にまとめられます。インプラントの位置はCT上で設計し、3Dプリントのサージカルガイドで口腔内に正確に移しました。ただし即時埋入だけでは抜歯後の骨の吸収は防げないため、本症例では骨造成を併用して唇側の骨の回復を図りました。国際インプラント学会（ITI）の解説でも、唇側の骨が薄い場合は即時埋入後の吸収が大きく、損傷した唇側骨は歯ぐきが下がるリスク因子とされています。骨造成の要否を含めたCTでの事前評価が欠かせません。

埋入した瞬間のインプラントの固定力（初期固定）は、締め付けトルクで評価します。本症例は骨の量が少なく、初期固定は30Ncmでした。

埋入直後のインプラントに仮歯を連結して噛む力をかける方法（即時荷重）は、十分な初期固定など条件が整った場合に予知性が高いとされています。本症例は骨造成を併用し、初期固定も控えめであったため、インプラントには力をかけず、骨と結合するまでの治癒を優先しました。

治癒期間中の見た目は、両隣の歯に接着した仮歯で確保しました。インプラントに負担をかけずに、前歯がない状態を避けることができます。

前歯のインプラントでは、骨と同じくらい歯ぐき（歯肉）の形が見た目を左右します。本症例では、歯肉をできるだけ保存するため切開を行わず（フラップレス）、もともとの歯の歯ぐき付近の形に合わせて作製したカスタムヒーリングアバットメントを装着し、約3ヶ月間待機しました。

カスタムヒーリングアバットメントは、抜歯直後の歯ぐきを内側から支え、天然歯の立ち上がりに近い形へ誘導する部品です。2024年のシステマティックレビューでは、既製の円筒形のヒーリングアバットメントと比べて、インプラント周囲の歯ぐきの形を予知性高く整え、審美的な結果の改善につながりうると報告されています（ただし対象研究数は少なく、観察期間も短いと著者は述べています）。

本症例では、歯肉の移植を行わずに歯ぐきの形を保存することができました（結果には個人差があります）。

治癒期間の後、隣在歯に接着していた仮歯を、インプラントに連結する仮歯（プロビジョナルレストレーション）に置き換え、見た目・発音・噛み合わせ・歯ぐきの形に問題がないことを確認しました。

最終的な被せ物には、スクリュー固定式のジルコニアクラウンを装着しました。セメントではなくネジで固定するため、必要時に取り外してメンテナンスができ、歯ぐきの下にセメントが残らない構造です。

隣の右上2番（#12）は、既存のクラウンが合っておらず、その下にう蝕（虫歯）が認められました。被せ物の下の虫歯は気づかないうちに進行することがあるため、同時に治療しました。

古いクラウンとう蝕を除去したうえで、ファイバーポストコアで土台を作り直しました。根管治療済みの歯根に力が集中することをできるだけ避ける目的で、金属ではなくファイバーの土台を選択しています。その後、歯の形を整え（形成）、インプラントのクラウンと色・形をそろえたジルコニアクラウンを装着しました。

本症例では、Osstemグループの米国法人が製造するHiossenインプラントを使用しました。HiossenのインプラントシステムはFDA 510(k)クリアランスを取得しています。

メーカーによれば、テーパー形状とねじ山の設計は、軟らかい骨での初期固定を得ることを目的としています。表面にはSA処理（サンドブラスト・酸エッチング）が施されています。

インプラントの治癒期間は、一般的に約3ヶ月が目安です。Osstem社のSA表面を含む3種類の表面処理を比較したランダム化比較試験（抜歯後2ヶ月以上治癒した部位への早期荷重）では、いずれの群も埋入6週後に安定性が向上し、その時点で最終補綴が装着されました。表面処理による有意差はみられませんでした（Körmöczi ら, BMC Oral Health, 2021）。骨の条件が良好な症例では、より早い時期の最終補綴への移行を検討できる場合があり、治療期間をできるだけ短くしたい方の選択肢になりえます。治癒期間は骨の状態や骨造成の有無によって異なり、本症例は骨造成を併用したため約3ヶ月の治癒期間を置きました。